中醫(yī)診所合規(guī)經(jīng)營指南：三大監(jiān)管部門檢查要點與風(fēng)險防控策略

 二維碼 5
發(fā)表時間：2025-03-01 11:34作者：小管君
圖片

近年來，中醫(yī)診所在政策利好與監(jiān)管趨嚴(yán)的雙重背景下迅猛發(fā)展。與此同時，診所面臨的監(jiān)管壓力也隨之增加，尤其是來自醫(yī)保局、衛(wèi)健委、市監(jiān)局這三大主要部門的合規(guī)要求不斷升級。小到證照資質(zhì)、處方規(guī)范，大到醫(yī)?；鹗褂?、藥品進銷存管理，一旦“踩線”都會帶來嚴(yán)重后果。



shutterstock_1683423652.jpg


本篇文章旨在幫助中醫(yī)診所經(jīng)營者系統(tǒng)梳理三大監(jiān)管部門的檢查重點、常見風(fēng)險點及防范要點，并結(jié)合“千方百劑”產(chǎn)品功能，為診所提供切實可行的自查指引與操作策略，力求最大限度避免“因小失大”的違規(guī)風(fēng)險。



一、為什么要重視三大監(jiān)管部門？


醫(yī)保局

主要負責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保目錄執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核等。只要診所是醫(yī)保定點，就要時刻警惕騙保、串換項目、過度診療等方面的風(fēng)險。

衛(wèi)健委

對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療行為、院感防控、藥械使用等進行系統(tǒng)化監(jiān)督。一旦發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)療廢物處置不當(dāng)、違規(guī)開展中醫(yī)技術(shù)等問題，往往會直接責(zé)令整改甚至吊銷許可證。  

市監(jiān)局

關(guān)注診所整體經(jīng)營合規(guī)，特別是證照合法、藥品器械質(zhì)量、價格公示與廣告宣傳等。如果診所存在藥械進貨渠道不正規(guī)、擅自加價或虛假宣傳等行為，市監(jiān)局可能開出的罰款力度在所有監(jiān)管部門中往往最為“嚴(yán)厲”。


三大部門各司其職，卻常常聯(lián)合或互通信息，對診所進行“全方位”排查。相較于過去，中醫(yī)診所若對政策認識不足、內(nèi)控松散，很可能面臨嚴(yán)厲處罰，甚至影響長期經(jīng)營發(fā)展。



二、三大監(jiān)管部門檢查重點與常見違規(guī)風(fēng)險


以下部分將分部門詳述各自的檢查范圍、高發(fā)風(fēng)險、處罰依據(jù)及自查要點。診所負責(zé)人可結(jié)合自身情況，對照排查潛在隱患，及時整改。

hellorf_hi2242888979.jpg

（一）醫(yī)保局：監(jiān)管醫(yī)保基金使用合規(guī)





1. 核心檢查點


①

醫(yī)保服務(wù)行為：  

  • 是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；  

  • 是否存在虛假報銷、冒名就醫(yī)、串換項目收費；  

  • 是否落實實名就醫(yī)、購藥要求。  

②

醫(yī)保基金使用：  

  • 是否出現(xiàn)過度診療、超量開藥；  

  • 藥品進銷存賬實是否相符，有無套取醫(yī)保基金嫌疑；  

  • 收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)是否合規(guī)。

③

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：

  • 診療規(guī)范執(zhí)行情況；  

  • 醫(yī)保政策宣傳和執(zhí)行；  

  • 參?；颊邼M意度調(diào)查。



2. 常見違規(guī)風(fēng)險

  • 虛報、錯報醫(yī)保項目獲取基金補償；  

  • 超標(biāo)準(zhǔn)處方，隨意開高價中藥飲片或貴重耗材；  

  • 將非醫(yī)?？蓤箐N項目“轉(zhuǎn)碼”至可報銷項目中。



3. 處罰后果

  • 責(zé)令改正、退回醫(yī)?；?；  

  • 罰款、暫?；蚪K止醫(yī)保定點資格；  

  • 情節(jié)嚴(yán)重時，吊銷執(zhí)業(yè)資質(zhì)。



4. 防范與自查建議

  • 定期對醫(yī)保目錄進行更新對照，杜絕超出范圍的治療和收費；  

  • 嚴(yán)格落實實名就醫(yī)、處方審核制度；  

  • 通過千方百劑云診所系統(tǒng)做醫(yī)保數(shù)據(jù)實時核驗：  

  • 藥品、診療項目與醫(yī)保目錄自動關(guān)聯(lián)；  

  • 進銷存動態(tài)同步，及時發(fā)現(xiàn)異常賬目；  

  • 處方量、用藥結(jié)構(gòu)自動分析，防止過度診療。


（二）衛(wèi)健委：重點關(guān)注診療質(zhì)量與人員執(zhí)業(yè)規(guī)范





1. 核心檢查點


①
執(zhí)業(yè)資質(zhì)

診所備案、醫(yī)師與護士資格，科室備案與實際業(yè)務(wù)的匹配度。

②
診療行為

處方管理、病歷書寫、醫(yī)療廣告審批；是否超范圍執(zhí)業(yè)。  

③
藥品器械管理

中醫(yī)飲片采購、驗收、保管，針灸或理療器械合規(guī)使用；有無過期或未依法注冊的醫(yī)械。

④
院感與傳染病防控

診室消毒隔離落實、醫(yī)療廢物分類處置、傳染病登記報告等。  

⑤
中醫(yī)特色技術(shù)

針刺類技術(shù)、穴位貼敷、膏方調(diào)配，是否符合中醫(yī)管理法規(guī)要求。  



2. 常見違規(guī)風(fēng)險

超范圍執(zhí)業(yè)：

登記范圍為“中醫(yī)內(nèi)科”，卻擅自開展外科小手術(shù)或兒科診療；


人員資格不符：

讓未取得中醫(yī)資質(zhì)的人員從事針灸、推拿等；  


院感管理薄弱：

醫(yī)療廢物堆放隨意，傳染病報告不全；


飲片與膏方管理：

缺乏規(guī)范的采購驗收及炮制流程，存在臨方炮制記錄不足。



3. 處罰后果

  • 警告、罰款、責(zé)令整改；  

  • 情節(jié)嚴(yán)重：吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，限制從業(yè)；  

  • 違法所得沒收、暫停執(zhí)業(yè)等。



4. 防范與自查建議

  • 確保診療項目與執(zhí)業(yè)范圍一致，對醫(yī)師注冊專業(yè)、處方權(quán)限做嚴(yán)格限定；  

  • 完善藥械管理制度：  

  • 采購渠道正規(guī)，入庫時檢查資質(zhì)及有效期；  

  • 使用千方百劑診所管理系統(tǒng)錄入并實時追蹤耗材、飲片的入庫與領(lǐng)用；  

  • 院感合規(guī)：設(shè)置院感負責(zé)人，每日清點廢物分類存放，定期上報；  

  • 對針灸、膏方、冬病夏治貼敷等特色中醫(yī)技術(shù)制定明確操作流程，規(guī)范登記。

（三）市監(jiān)局：經(jīng)營合法與價格/廣告合規(guī)是關(guān)鍵





1. 核心檢查點


①證照與牌匾

診所《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、營業(yè)執(zhí)照名稱需與牌匾保持一致；


②藥品和醫(yī)療器械管理

進貨渠道資質(zhì)，是否使用過期藥械，質(zhì)量管控是否到位；  


③價格與收費公示

藥品明碼標(biāo)價，是否存在隨意加價；  


④廣告宣傳

廣告用語是否夸大療效，是否經(jīng)過必要審批或含虛假宣傳內(nèi)容。


2. 常見違規(guī)風(fēng)險

  • 證照與實際名稱、廣告牌匾不一致；  

  • 私自囤積或銷售過期中藥飲片、醫(yī)用棉簽；  

  • 未公示收費標(biāo)準(zhǔn)，私自加價出售；  

  • 打出“包治百病”等明顯不實廣告。



3. 處罰后果

  • 警告、沒收違法所得和違法物品；  

  • 大額罰款（市監(jiān)局通常罰款幅度較高）或責(zé)令停業(yè)；  

  • 吊銷許可證。



4. 防范與自查建議

  • 定期對照證照與實際經(jīng)營信息，確認牌匾、印章、處方箋均與登記名稱相符；  

  • 采購藥械時嚴(yán)格驗證對方資質(zhì)及產(chǎn)品有效期，不得使用無合格證明或過期器械；  

  • 明碼標(biāo)價，杜絕亂收費；  

  • 如需發(fā)布診所廣告，須先做好備案并確保內(nèi)容與實際獲批內(nèi)容一致。  

提示

借助千方百劑醫(yī)藥管理系統(tǒng)集中管理藥械采購、庫存、調(diào)撥及銷售價簽，確保商品信息與售價實時同步，減少操作失誤或疏漏導(dǎo)致的違規(guī)風(fēng)險。


三、檢查方式多樣：如何從容應(yīng)對？

2324496275_medium.jpg
日常檢查：


不定期上門或常規(guī)巡查；

專項檢查：


比如重點整治中醫(yī)診所院感、藥品溯源等；

飛行檢查：


事先不通知，突然到訪；

抽簽檢查：


隨機抽查部分診所；  

舉報檢查：


一旦被投訴舉報，監(jiān)管部門必然介入調(diào)查。  


應(yīng)對要點：

1. 日常自查常態(tài)化：

對人員資質(zhì)、處方、藥械管理、價格公示等關(guān)鍵節(jié)點進行“周例查”或“月度查”，將問題扼殺在萌芽狀態(tài)。


2. 檔案電子化留存：

利用千方百劑云診所系統(tǒng)管理處方病歷、進銷存數(shù)據(jù)，實現(xiàn)隨時可調(diào)取、可追溯，以便及時配合突擊檢查。


3. 完善應(yīng)急預(yù)案：

明確各部門或崗位在專項或飛行檢查中的職責(zé)分工，確保檢查時有人對接、有人匯總資料、有人負責(zé)講解說明。



四、特別提醒：中醫(yī)診所常見違規(guī)難點


結(jié)合其他新近政策動向，一些中醫(yī)診所容易忽視的“細節(jié)紅線”亦需警惕：


①藥品追溯碼管理：

部分地區(qū)已要求醫(yī)保定點機構(gòu)實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集。


千方建議：

  • 采購、入庫、發(fā)藥均應(yīng)掃碼留痕；  

  • 重點藥品（如抗生素、含麻制劑）應(yīng)雙人核驗，拆零藥品做好關(guān)聯(lián)記錄；  

  • 借助千方百劑“智能藥品管理”功能自動生成追溯數(shù)據(jù)，減輕人工壓力。


②醫(yī)療廢物分類處置

使用后針頭、棉簽、輸液管、膠布等均需分類收集，并在規(guī)定時間內(nèi)轉(zhuǎn)運。  





違規(guī)后果：

處置不當(dāng)即便是“看似小瑕疵”，也可能面臨幾千到上萬元罰款。  



操作要點：

按類別放置于標(biāo)識明確的專用容器，每日登記，保存轉(zhuǎn)運聯(lián)單。

③超范圍執(zhí)業(yè)

常見于診所只備案“中西醫(yī)結(jié)合科”，卻擅自開展口腔科、兒科或檢驗科業(yè)務(wù)。

提醒：若診所想增加診療科目，應(yīng)及時向主管部門申請；切勿“先開再說”。

④人員資質(zhì)與處方權(quán)限

  • 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得隨意進行西醫(yī)處方或操作；  

  • 初級職稱醫(yī)師不應(yīng)開具限制級抗菌藥物；  

  • 處方箋應(yīng)嚴(yán)格符合《處方管理辦法》規(guī)定，西藥和中成藥一般不超過5種。



五、數(shù)字化賦能：千方百劑助力診所合規(guī)經(jīng)營

1747905719_medium.jpg


在監(jiān)管日趨精細化的背景下，信息化管理已成為診所合規(guī)與高效運轉(zhuǎn)的重要抓手。千方百劑面向中小型醫(yī)療機構(gòu)推出的“云診所管理系統(tǒng)”可為中醫(yī)診所提供一站式數(shù)字化支持，涵蓋：


①采購銷售庫存一體化  

  • 對接官方藥品采購平臺，采購自動轉(zhuǎn)化入庫單；  

  • 近效期提醒、超量出庫預(yù)警等多重管理機制；  

  • 簡化手工臺賬，精準(zhǔn)掌控中藥飲片、醫(yī)療器械出入庫。

②處方及病歷電子化

  • 支持中醫(yī)處方、西醫(yī)處方及理療項目的電子開具；  

  • 強制字段填寫與邏輯校驗，降低處方不規(guī)范的風(fēng)險；  

  • 自動保存病歷，隨時調(diào)取打印，滿足監(jiān)管部門調(diào)閱需求。


③醫(yī)保刷卡及結(jié)算  

  • 對接省級醫(yī)保平臺接口，實時更新政策；  

  • 加速醫(yī)保費用結(jié)算，防止報銷串換或漏登問題；  

  • 自動對比醫(yī)保目錄，提示不符合報銷范圍的藥品項目。


④會員與患者管理  

  • 建立診所內(nèi)部會員系統(tǒng)，方便復(fù)診預(yù)約、隨訪；  

  • 統(tǒng)計患者就診記錄與用藥檔案，便于診所自查時快速篩查異常。


⑤數(shù)據(jù)報表分析  

  • 利潤報表、用藥結(jié)構(gòu)分析、醫(yī)保核算報表多維度呈現(xiàn)；  

  • 幫助管理者針對診所經(jīng)營與合規(guī)指標(biāo)進行精細化管理。



依托千方百劑的數(shù)字化系統(tǒng)，診所不僅能更好地應(yīng)對三大監(jiān)管部門的常規(guī)或突擊檢查，還能實現(xiàn)更專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)的診療流程，增強患者信賴度。



合規(guī)經(jīng)營，行穩(wěn)致遠

在醫(yī)療監(jiān)管不斷強化的時代，中醫(yī)診所要想持續(xù)穩(wěn)健經(jīng)營，就必須建立起完善的內(nèi)部合規(guī)管理體系。


①

醫(yī)保局監(jiān)管提醒我們：杜絕騙保與違規(guī)使用醫(yī)?；?；
②

衛(wèi)健委監(jiān)管督促我們：遵守診療規(guī)范與人員資質(zhì)要求；  
③

市監(jiān)局監(jiān)管倒逼我們：合法經(jīng)營、價格透明、廣告合規(guī)。  

只有將“三大監(jiān)管”貫徹到日常運營的每個環(huán)節(jié)，才能真正降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險，為患者提供安全、可信的中醫(yī)診療服務(wù)。


shutterstock_2379414883.jpg


若診所在此過程中遇到繁瑣的進銷存管理、醫(yī)保刷卡對接、處方合規(guī)等難題，不妨借力千方百劑云診所管理系統(tǒng)。  


讓數(shù)字化為診所保駕護航，讓合規(guī)與發(fā)展齊頭并進。

如有系統(tǒng)需求或合規(guī)咨詢，歡迎聯(lián)系千方百劑，共同打造高質(zhì)量發(fā)展的中醫(yī)診所！

（版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載請注明來源“千方百劑”。）

圖片



更多管家婆軟件操作問題，可以聯(lián)系梁老師17374708361

長按識別二維碼添加好友，及時解答

圖片